2024년 한 해 동안 실손보험에서 지급된 보험금이 15조 2천억 원에 달했다는 사실, 알고 계셨나요?
더 놀라운 건 그중 도수치료와 비급여 주사 같은 항목이 차지하는 비중이 35.8%라는 점입니다.
저도 이 수치를 처음 봤을 때 솔직히 예상 밖이었습니다.
암 환자에게 지급된 보험금이 1조 6천억 원인 것과 비교하면 비급여 진료의 비중이 얼마나 큰지 체감할 수 있습니다.
이제 왜 5세대 실손보험이 도수치료를 보장에서 제외했는지, 그 배경을 제대로 짚어볼 필요가 있습니다.
실손보험 보험금 지급 구조와 의료쏠림 문제
5세대 실손보험이 출시된 배경을 이해하려면 먼저 현재 의료 현장에서 어떤 일이 벌어지고 있는지 봐야 합니다.
2024년 상반기 레지던트 1년차 지원율을 보면 안과가 172.6%, 재활의학과가 158.8%, 정형외과가 157%를 기록했습니다(출처: 보건복지부).
여기서 '지원율'이란 모집 정원 대비 실제 지원한 인원의 비율을 뜻하는데, 150%가 넘는다는 건 정원보다 1.5배 이상 많은 의사들이 해당 과를 선택했다는 의미입니다.
반면 소아청소년과는 67.4%에 그쳤고, 흉부외과나 심장내과 같은 필수 의료 분야는 지원자가 턱없이 부족한 상황입니다.
왜 이런 쏠림 현상이 생겼을까요?
저는 처음에 단순히 근무 강도 때문이라고 생각했는데, 알고 보니 핵심은 비급여 진료 여부였습니다.
안과에서 시행하는 백내장 다초점 렌즈 시술이나 무릎 줄기세포 주사 같은 치료는 모두 비급여 항목입니다.
여기서 '비급여'란 국민건강보험에서 보장하지 않아 환자가 전액 부담해야 하는 의료 행위를 말하는데, 실손보험이 이를 대신 보장해주면서 의사 입장에서는 수익성 높은 진료가 가능해진 겁니다.
반대로 소아청소년과나 흉부외과는 대부분 급여 치료 중심입니다.
'급여 치료'란 건강보험에서 보장하는 항목으로, 환자는 일부만 부담하고 나머지는 국가가 지원하는 구조입니다.
의료진 입장에서는 아무리 많이 진료해도 수가가 정해져 있어 수익을 크게 늘리기 어렵습니다.
결국 의료 인력이 비급여가 많은 과로 몰리면서 정작 응급 상황이나 중증 질환을 다루는 필수 의료 분야는 의사 부족에 시달리게 된 것입니다.
도수치료와 비급여 주사가 보험료를 끌어올린 구조
실손보험 보험금 지급 내역을 세부적으로 보면 문제가 더 명확해집니다.
2024년 기준 비급여 주사제에 2조 8천억 원, 도수치료 등 근골격계 질환 치료에 2조 6천억 원이 지급됐습니다.
두 항목을 합치면 5조 4천억 원인데, 이는 전체 실손보험금의 35.8%에 달하는 규모입니다(출처: 금융감독원).
저도 지인의 경험을 통해 이 구조를 실감한 적이 있습니다.
허리 통증으로 병원을 찾은 지인이 도수치료를 권유받았고, 실손보험이 있으니 부담 없이 일주일에 두 번씩 몇 달간 치료를 받았습니다.
본인 부담금이 거의 없다 보니 치료가 정말 필요한지 고민할 여지가 없었던 거죠.
문제는 이런 사례가 개인에게만 국한되지 refund는다는 점입니다.
많은 가입자가 비슷한 방식으로 비급여 진료를 이용하면서 보험금 지급 총액이 급증했고, 결국 보험료 인상으로 이어진 겁니다.
더 심각한 건 세대별 격차입니다.
1세대 실손보험 가입자에게 지급된 비급여 보험금은 3세대나 4세대 가입자 대비 2~3배 많습니다.
1세대는 100% 보장 구조라 본인부담금이 전혀 없기 때문입니다. 여기서 '본인부담금'이란 보험금을 청구할 때 환자가 일정 비율을 직접 부담하는 금액을 의미하는데, 이 장치가 없으면 과잉 진료를 막을 방법이 사실상 없습니다.
금융감독원은 1세대 가입자를 5세대로 전환시키지 않으면 보험료 인상을 통제할 수 없다고 판단했고, 이것이 5세대 실손 출시의 결정적 계기가 됐습니다.
핵심 포인트를 정리하면 다음과 같습니다.
- 비급여 주사와 도수치료가 전체 보험금의 35.8% 차지
- 1세대 가입자의 보험금 지급액이 3·4세대 대비 2~3배
- 암 환자 보험금(1조 6천억)보다 도수치료 관련 보험금(2조 6천억)이 더 많음
5세대 실손보험의 선택과 앞으로의 과제
5세대 실손보험은 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료, 비급여 주사 등을 아예 보장 대상에서 제외했습니다.
비급여 특약을 가입하더라도 이 항목들은 보장받을 수 없게 된 겁니다.
대신 보험료는 4세대 대비 30~50% 절감될 것으로 예상됩니다.
쉽게 말해, 보험료 부담을 줄이는 대신 일부 비급여 치료는 스스로 감당해야 하는 구조로 바뀐 것입니다.
저는 이 결정이 어느 정도 불가피했다고 봅니다.
실제로 과잉 진료 사례가 많았고, 그로 인해 보험료가 지속적으로 오르면서 가입자 전체가 부담을 떠안게 됐으니까요.
하지만 한편으로는 정말 도수치료가 필요한 환자까지 보장에서 제외되는 건 아쉬운 부분입니다.
교통사고 후유증이나 만성 통증으로 재활치료가 절실한 경우도 분명 있는데, 단순히 남용 사례가 많다는 이유로 일괄 제외하는 방식은 다소 극단적으로 느껴집니다.
일반적으로 보험 개편은 제도의 지속 가능성을 위해 필요하다고 알려져 있지만, 제 경험상 필요한 치료와 과잉 진료를 구분할 수 있는 기준이 함께 마련되는 게 더 합리적이라고 생각합니다.
예를 들어 의사의 소견서나 치료 횟수 제한 같은 방식으로 진짜 필요한 환자는 보호하면서도 남용은 막을 수 있지 않을까요.
5세대 실손보험은 분명 보험료 인상을 막고 의료 자원의 쏠림을 완화하려는 시도입니다.
하지만 이것만으로 문제가 완전히 해결되는 건 아닙니다.
비급여 진료 자체를 규제하거나, 필수 의료 분야 의사들에게 적정한 보상 체계를 만드는 등 보다 근본적인 대책이 함께 따라와야 합니다.
개인적으로는 앞으로 몇 년간 5세대 실손의 실제 운영 결과를 지켜보면서, 보완이 필요한 부분은 빠르게 수정해 나가는 유연한 접근이 필요하다고 봅니다.
보험 가입을 고민 중이라면 본인에게 필요한 보장 항목이 무엇인지 먼저 정리하고, 보험료와 보장 범위를 꼼꼼히 비교해 보시길 권합니다.
참고: https://www.youtube.com/watch?v=y8enUdgm3Yk&list=PLaXQV6qvWYsVKewH2IqVq99dcA5fEbXZD